PREVENÇÃO E COMBATE ÀS FRAUDES EM SAÚDE
A campanha Saúde Sem Fraude tem o objetivo de informar e orientar a sociedade sobre o bom uso do plano de saúde e a importância do engajamento na prevenção e combate às fraudes.
Convocamos prestadores, fornecedores e beneficiários a se unirem em torno desta causa!
INFORME-SE E AJUDE A EVITAR AS FRAUDES
Fraude é o uso de meio enganoso ou ardiloso com o intuito de contornar a lei ou um contrato, lesando a terceiros. No caso dos planos de saúde, as fraudes impactam as mensalidades, que ficam mais altas em decorrência dos valores pagos indevidamente, e podem colocar a sua saúde em risco.
Assim como a senha do banco, o login e a senha de acesso ao site e aplicativo do plano de saúde devem ser confidenciais. Os beneficiários podem ser induzidos a fornecer seus dados com a promessa de ter ajuda para a realização de algum processo junto à operadora. Mas com posse desses dados, terceiros podem ter acesso a informações pessoais e utilizá-las de forma inadequada, por exemplo, para alterar a conta bancária vinculada ao reembolso ou para solicitar reembolso de procedimentos não realizados.
A carteirinha do plano é pessoal e intransferível. Quando uma pessoa se passa por outra para usar o plano de saúde de um terceiro, está cometendo crime. Assim como aqueles que cedem sua carteirinha para uso. Além das punições previstas em lei para esse tipo de caso, fraudes contra o plano de saúde contratado pela empresa podem ocasionar demissões.
Quando uma única consulta ou procedimento é realizado, mas emite-se mais de um recibo ou nota fiscal, com o objetivo de conseguir um reembolso total mais alto, configura-se uma prática irregular e fraudulenta. O pedido de reembolso deve informar corretamente o procedimento ou a consulta realizada, assim como o valor efetivamente desembolsado, para pagamento com base nas cláusulas contratuais.
O chamado “reembolso assistido” geralmente é oferecido em troca da cessão de dados pessoais dos beneficiários, como o login e senha de acesso ao portal do cliente na operadora de plano de saúde. O beneficiário recebe como promessa a ‘facilitação’ do processo de pedido de reembolso.
Muitas vezes o beneficiário é estimulado a realizar um atendimento fora da rede credenciada, sob a promessa de que não precisará fazer qualquer pagamento pela consulta ou procedimento. No entanto, para que o beneficiário tenha direito ao reembolso, é necessário que tenha pagado previamente os valores dos serviços de saúde.
A alteração do estado clínico do paciente (classificação da doença no pedido médico) para solicitar procedimentos desnecessários, excessivos ou não cobertos pelos planos de saúde – por exemplo, para fins estéticos -, além de ser fraude, muitas vezes coloca a saúde do paciente em risco.
A criação de sites falsos ou outros recursos para emitir ou alterar boletos de planos de saúde é outro crime que merece atenção. Nesses casos, o dinheiro depositado é desviado para a conta dos fraudadores, afetando diretamente os beneficiários.
FIQUE LIGADO!
O uso adequado do plano de saúde é uma responsabilidade de todos os beneficiários, que podem ajudar a prevenir as fraudes e a evitar desperdícios, consequentemente auxiliando no controle de custos dos planos de saúde e evitando reajustes mais altos das mensalidades.
Anote esses lembretes importantes!
Não compartilhe seu login e senha do plano de saúde
Não empreste sua carteirinha
Não solicite nem aceite fracionamento de recibo
Não aceite propostas de reembolso sem que tenha que desembolsar pelo atendimento realizado
Confira se as guias dos planos de saúde informam corretamente os procedimentos realizados, sem excessos
Use a telemedicina como aliada para casos de baixa complexidade
Informe ao seu médico sobre exames realizados recentemente, evitando repetições desnecessárias
Procure preferencialmente a rede credenciada
Use o pronto-socorro apenas no caso de urgências e emergências
A FenaSaúde dispõe de um canal exclusivo para a formalização de denúncias. A identificação do denunciante é facultativa, sendo resguardado seu anonimato! Contribua para um ambiente de saúde mais ético e seguro!
IMPACTO DAS FRAUDES NA CADEIA DE SAÚDE
Por ano, estima-se que as operadoras gastem entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões (dados do IESS, de 2023, referente ao ano 2022) para cobrir custos de procedimentos médicos desnecessários, desvios e irregularidades em contas hospitalares. Esses valores prejudicam diretamente os beneficiários de planos de saúde e as operadoras, que são uma importante engrenagem para o funcionamento do sistema de saúde do país. No final, todos pagam essa conta!
Os planos de saúde oferecem assistência médico-hospitalar a 50,9 milhões de brasileiros1. (ANS - jan/2024)
Também fornecem cuidados odontológicos para mais de 32,7 milhões de pessoas. (ANS - jan/2024)
Cerca de 80,6% do faturamento dos hospitais privados2 e 88% do faturamento dos laboratórios3 vêm dos planos de saúde. (Observatório Anahp março 2024)
Além disso, 176 mil estabelecimentos4 atendem planos de saúde no país. (CNES/MS - 06/2023)
1ANS (jan/2023), 2Observatório ANAHP (2022), 3Painel Abramed (2021) e 4CNES/MS (2022)
Por meio de uma série de cartilhas explicativas, a FenaSaúde o ajudará a identificar e combater os diferentes tipos de fraude contra planos de saúde médicos e odontológicos.
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FEDERAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – FENASAÚDE, regida pelas disposições legais que lhe forem aplicáveis e por este estatuto social, doravante designada FENASAÚDE, é uma associação civil sem fins lucrativos, com atuação no território nacional, que congrega e representa as empresas que operam planos de assistência à saúde e seguro saúde, denominadas Operadoras de Planos de Assistência à Saúde, que atuam no território nacional.
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